فرم اطلاعات فردی ویژه بیماران هموفیلی

جنسیت*

نام*

نام‌خانوادگی*

تاریخ تولد*

محل تولد

نام پدر*

کدملی*

شماره شناسنامه*

گروه خون*

تحصیلات

شغل

محل اشتغال

استان محل سکونت

شهرستان محل سکونت

شهر/روستا محل سکونت

آدرس محل سکونت

استان مرکز درمانی مورد مراجعه *

شهرستان مرکز درمانی مورد مراجعه *

نام مرکز درمانی *

وضعیت بیمه *

تحت پوشش کدام یك از سازمان های حمایتي هستید ؟

عکس

به کدامیك از انواع هموفیلي مبتلا هستید؟

درصد هموفیلی؟

از چه سني از وجود بیماری آگاه شده‌اید (بر اساس ماه)؟

تزریق فاکتور انعقادی را چه زماني انجام مي دهید ؟

سایر موارد؟

در هر نوبت چند واحد فاکتور تزریق مي کنید ؟

بطور متوسط در ماه چند واحد فاکتور انقعادی دریافت مي نمایید ؟

هرچند روز یكبار خون تزریق مي کنید ؟

در هر نوبت تزریق خون بطور متوسط چند واحد خون دریافت مي کنید ؟

فاکتور انعقادی را در چه محلي تزریق مي کنید؟

نوع فرآورده های خوني دریافتي؟

سایر دارو‌ها؟

سابقه واکسیناسیون دارید؟

آیا مبتلا به هپاتیت هستید؟ *

چه نوع هپاتیتی؟

نوع درمان برای هپاتیت

آلودگی به HIV *