بیماری‌های کبدی در آلفا تالاسمی 

بیماری هموگلوبین H یا همان HbH disease در گذشته بیشتر به عنوان یک اختلال نسبتاً خفیف در نظر گرفته می‌شد و باور عمومی این بود که اغلب بیماران در طول زندگی خود با مشکلات جدی کبدی مواجه نمی‌شوند. با این حال، شواهد جدید نشان داده است که این تصور چندان درست نیست. در حقیقت، کبد به عنوان ارگان اصلی ذخیره آهن در بدن، در بیماران HbH به شدت در معرض آسیب قرار دارد. حتی در بیمارانی که به‌طور منظم تزریق خون دریافت نمی‌کنند، تجمع آهن در کبد به مرور زمان رخ می‌دهد و می‌تواند عوارض جدی به همراه داشته باشد.

مکانیسم اصلی این آسیب کبدی به پدیده‌ای به نام اریتروپوئیز ناکارآمد باز می‌گردد. در HbH، مغز استخوان برای جبران کم‌خونی، سلول‌های خونی بسیاری تولید می‌کند اما بسیاری از این سلول‌ها نابالغ باقی مانده و تخریب می‌شوند. همین فرآیند منجر به آزاد شدن آهن اضافی در خون می‌شود. این آهن به شکل غیرانتقالی (NTBI) در گردش خون وجود دارد و مستقیماً وارد سلول‌های کبدی می‌شود. نتیجه آن است که سلول‌های کبدی دچار التهاب، استرس اکسیداتیو و نهایتاً فیبروز می‌گردند. اگر این روند ادامه پیدا کند، بیمار ممکن است در سال‌های بعدی زندگی دچار سیروز و عوارض وابسته به آن از جمله نارسایی کبد و کارسینوم هپاتوسلولار (HCC) شود.

مسئله زمانی پیچیده‌تر می‌شود که برخی بیماران HbH به تزریق خون مکرر نیاز پیدا می‌کنند، به‌ویژه در انواع غیرحذفی (non-deletional HbH) این گروه نه تنها با اضافه‌بار آهن ناشی از اریتروپوئیز ناکارآمد مواجه هستند، بلکه آهن حاصل از تزریق‌های مکرر نیز به آن افزوده می‌شود. چنین شرایطی احتمال بروز عوارض کبدی را به‌طور قابل توجهی افزایش می‌دهد. از سوی دیگر، خطر ابتلا به هپاتیت‌های ویروسی B و C در این بیماران همواره مطرح است، زیرا دریافت خون، به‌ویژه در مناطقی که استانداردهای غربالگری خون کامل رعایت نمی‌شود، می‌تواند راه ورود این ویروس‌ها باشد. ابتلا به هپاتیت مزمن ویروسی، سیر فیبروز و پیشرفت به سمت سیروز را به شدت تسریع می‌کند.

بررسی‌های اپیدمیولوژیک اخیر نشان داده‌اند که حتی بیش از هفتاد درصد بیماران HbH بدون نیاز به تزریق خون هم درجاتی از اضافه‌بار آهن کبدی پیدا می‌کنند. این یافته، اهمیت پایش دقیق و مستمر بیماران را دوچندان کرده است. افزایش سن نیز یک عامل خطر عمده محسوب می‌شود؛ بیمارانی که به دهه‌های سوم و چهارم زندگی می‌رسند، بیشتر در معرض پیامدهای بالینی ناشی از آهن اضافی قرار دارند. بنابراین، دیگر نمی‌توان HbH را صرفاً یک بیماری «خوش‌خیم» دانست، بلکه باید آن را در چارچوب بیماری‌های مزمنی بررسی کرد که نیازمند پایش مادام‌العمر هستند.

تشخیص
تشخیص و پیگیری آسیب کبدی در این بیماران نیازمند رویکردی چندوجهی است. از یک سو باید از روش‌های آزمایشگاهی مانند سنجش فریتین سرم استفاده کرد، اگرچه این شاخص می‌تواند تحت تأثیر فاکتورهای دیگری قرار بگیرد و همیشه به‌تنهایی قابل اعتماد نیست. از سوی دیگر، تصویربرداری با MRI T2* امکان اندازه‌گیری مستقیم‌تر بار آهن کبد را فراهم می‌کند و امروزه به عنوان استاندارد طلایی شناخته می‌شود. برای بررسی فیبروز و ساختار کبد، روش‌های غیرتهاجمی مانند الاستوگرافی گذرا و سونوگرافی منظم توصیه می‌شود. افزون بر این، بیماران باید به صورت سالانه از نظر هپاتیت‌های ویروسی B و C مورد آزمایش قرار گیرند تا در صورت ابتلا، درمان سریع آغاز شود.
درمان
درمان بیماری‌های کبدی در HbH به چند بخش تقسیم می‌شود. مهم‌ترین مداخله، استفاده از داروهای شلاتور آهن مانند دفروکسامین، دفریپرون و دفراسیرکس است. شواهد موجود نشان می‌دهد که این داروها نه تنها غلظت آهن کبد را کاهش می‌دهند، بلکه به مرور زمان می‌توانند موجب بهبود عملکرد کبد و حتی کاهش درجه فیبروز شوند. هرچند بیشتر داده‌های بالینی در این زمینه از بیماران β تالاسمی به دست آمده است، اما شباهت پاتوفیزیولوژی موجب می‌شود که این نتایج به بیماران HbH نیز قابل تعمیم باشد.

از طرف دیگر، درمان هپاتیت ویروسی نیز جایگاه ویژه‌ای دارد. در گذشته، استفاده از اینترفرون و ریباویرین نتایج چندان رضایت‌بخشی نداشت و با عوارض متعددی همراه بود. اما در سال‌های اخیر داروهای ضدویروس مستقیم (DAA) مانند ترکیب سوفوسبویر با ولپاتاسویر یا سوفوسبویر با لدیپاسویر انقلابی در درمان هپاتیت C ایجاد کرده‌اند. این داروها با اثربخشی بالای بیش از ۹۵ درصد و ایمنی بالا، پیش‌آگهی بیماران تالاسمی مبتلا به هپاتیت C را به‌طور چشمگیری بهبود داده‌اند. در مورد هپاتیت B نیز داروهایی مانند تنوفوویر و انتکاویر در سرکوب ویروس و کاهش خطر پیشرفت به سیروز و HCC مؤثر هستند.

با وجود این مداخلات، برخی بیماران همچنان ممکن است به مرحله سیروز برسند. در چنین شرایطی، مراقبت و درمان باید در همکاری نزدیک با متخصصان کبد و گوارش صورت گیرد. بیماران با سیروز نیازمند پایش منظم شش‌ماهه با سونوگرافی و سنجش آلفا فتوپروتئین هستند تا در صورت بروز تومورهای کبدی در مراحل اولیه شناسایی و درمان شوند. نکته مهم این است که بروز HCC تنها به بیماران سیروتیک محدود نیست؛ مواردی از بروز سرطان حتی در غیاب سیروز هم گزارش شده است. بنابراین، به ویژه در بیماران مسن‌تر با بار آهن بالا، باید حساسیت بیشتری در پایش وجود داشته باشد.

در پایان ، چند توصیه کلیدی برای مدیریت بهتر بیماران HbH مطرح می‌شود: 
    پایش منظم بار آهن کبدی با MRI یا فریتین،
    ارجاع بیماران دارای شواهد بیماری کبد به متخصصان مربوطه، 
    درمان سریع و مؤثر هپاتیت‌های ویروسی، 
    واکسیناسیون علیه هپاتیت‌های A و B، 
    در نهایت مدیریت صحیح آنمی و اریتروپوئیز ناکارآمد برای کاهش ورود آهن اضافی به بدن
همه این اقدامات در کنار هم می‌توانند به کاهش بار بیماری کبدی در بیماران HbH کمک کنند و کیفیت و طول عمر آن‌ها را بهبود بخشند.

گردآوری: مجید طاهریان
منبع: TIF ( Thalassemia International Federation )

/انتهای پیام

بنیاد امور بیماریهای خاص

@cffsd