دیابت یکی از مهمترین بیماری های متابولیک از لحاظ شیوع و بروز تظاهرات دهانی است و اهمیت فوق العاده برای دندان پزشکان به جهت رعایت ملاحظات دندان پزشکی خاص هنگام درمان و حتی تشخیص زودرس این بیماری دارد.
در مجموع مهمترین نکاتی که برای یک دندان پزشک در برخورد با بیماران دیابتی شناخته شده؛ حایز اهمیت است عبارتند از: تظا هرات دهانی دیابت مثل: عفونت بافت نرم اطراف دندان به درمان، ریسک بالای عفونت و تاخیر در ترمیم و احتمال وقوع اورژانس های مهم در مطب دندانپزشکی است.
نقش دندان پزشک علاوه برتشخیص و درمان تظاهرات دهانی، آشنایی با اورژانس ها، وشناسایی بیماران تشخیص داده نشده دیابتی است که بالاترین ریسک را در انجام درمان دندان پزشکی دارند.
بنابراین به نظر می رسد که تشکیل پرونده به صورت مرسوم و سوال از ابتلا به دیابت هنگام اخذ تاریخچه در این مورد خاص مشکل گشا نیست، چون بسیاری از بیماران دیابتی با وجود بروز عوارض دیررس دیابت و حتی بعد از آن متوجه مشکل خود نیستند. مهم ترین راهکار برای جبران این چالش و پیامد های آن، آموزش دندان پزشکان برای تشخیص سریع و غربالگری بیماری دیابت از طریق اخذ تاریخچه مناسب و معاینه کامل دهانی است.
در معاینه بالینی توجه به یافته های دهانی مثل عفونت قارچي، سوزش دهان، عفونت مقاوم بافت نرم اطراف دندان به درمان های رایج و به صورت نادر بروز عفونت های غیر معمول فرصت طلب در حفره دهان بسیار حایز اهمیت است و لذا در این شرایط هنگام اخذ تاریخچه تاکید بر سوال کردن از سایر علایم و نشانه های دیابت و در صورت نیاز درخواست آزمایش به خصوص در مورد افرادی که ریسک فاکتور دیابت را دارند با وسواس بیشتر بسیار حایز اهمیت است.
لازم به تاکید است که سوال از علایم كليدي دیابتی همیشه کفایت نمی کند چون در دیابت نوع دو این علایم غیر شایع بوده اما گاهي علایم دیگر مثل کاهش یا افزایش وزن، اشکالات بینایی و یا عفونت های ماندگار و فرصت طلب پوستی بیشتر کمک کننده بوده و نیاز است که دندان پزشکان آگاهی کافی از آن ها داشته باشند.
عفونت های قارچی دهان اغلب مشخصه سیستم ایمنی تضعیف شده و یا بیماری های سیستمیکی هستند که باعث سرکوب عملکرد ایمنی فرد شده است که درچنین مواردی دندان پزشک لازم است دیابت را نیز مد نظر قرار دهد.
در نهایت در صورتی که شک و ظن قوی بالینی وجود داشته باشد؛ نیاز به استفاده از پاراکلینیک به خصوص تقاضای تست قند ناشتا یاFPG می باشد که تست مناسب غربالگری این بیماری است و باید مشاوره پزشکی در اسرع وقت انجام شود.
اما مسلم است درخواست تست قند ناشتا زمانی از طرف دندان پزشک الزامی است که علایم ونشانه های دیابت حضور دارند و یا ریسک فاکتورهای آن در تاریخچه وجود دارد؛ اما بیمار از آن اطلاعی ندارد و یا بیمار شناخته شده دیابتی است که باید قبل از درمان دندان پزشکی نحوه کنترل بیماری او مشخص شود.
این ریسک فاکتورها عبارتند از:
سابقه فاميلي
چاقي
سن بالاي 45 سال
قوميت و نژاد
IGT (عدم تحمل گلوکز)
سابقه ديابت حاملگي و نوزاد بالاي 4 كيلوگرم
فشار خون بالاي 90/140
تري گليسيريد بيشتر از 250 و كلسترول نوع خوب بيشتر از 35
باید تاکید کرد درصورتی که قند ناشتا بالای 126 و یا قند تصادفي بالای 200 باشد ارجاع بیمار به پزشک الزامی است.
توجه به این نکته ضروری است که رعایت ملاحظات دندان پزشکی باید با لحاظ این مسئله باشد که بیمار دیابتی به علت تغییرات عروقي می تواند دارای عوارض مهمی مثل مشکلات قلبی، عروقی، پرفشاری خون، درگیری کلیه و نوروپاتی ها نیز باشد که مسلم است هر کدام از آن ها نیز در صورت اثبات؛ ملاحظات خاصی را طلب می کند. کاهش مقاومت به عفونت در دیابت کنترل نشده نیز باعث دستکاری هر چند مختصر منجر به عفونت های وسیع و پیش بینی نشده می شود که اغلب کنترل آن مشکل می باشد.
یک گزینه مهم دیگر که در دیابت از نظر دندان پزشکی حایز اهمیت است توجه به اورژانس های پزشکی است که می تواند عوارض مغزی ماندگار داشته باشد.
توجه به علایمی مثل: سردرد، تعریق، لرزش، عصبانیت، عدم آگاهی از زمان ومکان، عدم همکاری هنگام درمان به خصوص در بیمارانی که تحت درمان با انسولین هستند؛ بسیار مهم و باید بلافاصله در صورت هوشیاری محلول قندی به بیمار داد و یا با تزریق سرم قندي یا گلوکاگون درمان ابتدایی انجام و بیمار به بیمارستان منتقل شود. گرچه احتمال وقوع كماي ديابتي کمتراست؛ اما تنفس سریع، افت فشار، تکرر ادرار نیز نشان بالا رفتن قند خون می باشد.
اما آنچه باید به آن تاکید شود این است که رعایت اصول استاندارد هنگام اخذ تاریخچه و معاینه بالینی معمولا از بروز این حوادث پیشگیری کرده و یا احتمال آن را بسیار کاهش می دهد.
در مجموع ملاحظات دندان پزشکی را می توان به صورت زیر خلاصه کرد:
1- نخست به منظور غربالگری، تشخیص و به خصوص تعیین ریسک خطر بیمار دیابتی در هنگام اخذ تاریخچه باید به یک سری سوالات پاسخ داده شود: نوع و شدت دیابت، نحوه درمان، سابقه حملات به علت افزايش يا كاهش قند خون، آخرین ویزیت پزشک، میزان آخرین تست قند خون، آیا سابقه بستری در بیمارستان به جهت وقوع اورژانس مربوط به دیابت را داشته است یا خیر.
مجموعه پاسخ های این پرسش هاست که نوع ملاحظات دندان پزشکی و ریسک خطر درمانی را با توجه به ارزیابی شدت بیماری و میزان کنترل آن را مشخص می کند.
سئو الات مهم در هنگام اخذ تاریخچه از بیمار دیابتیک شناخته شده:
آیا شما مبتلا به دیابت هستید؟
چه داروهایی مصرف می کنید؟
آیا شما تحت درمان پزشک می باشید؟
سئوالات برای تعیین شدت بیماری و درجه کنترل آن:
اولین بار چه زمانی تشخیص دیابت شما داده شد؟
در آخرین اندازه گیری؛ میزان قند خون شما چقدر بوده است؟
میزان معمول قند خون شما چقدر است؟
درمان دیابت شما چگونه انجام می شود؟
هرچند وقت یک بار دچار شوک انسولینی می شوید؟
در هر تزریق چه میزان انسولین دریافت می کنید و هر چند وقت یک بار انسولین تزریق می کنید؟
آیا خود شما آزمایش قند ادرار انجام می دهید؟
از آخرین مراجعه شما به پزشک چه مدت گذشته است؟
ایا در حال حاضر هیچ علامتی از دیابت دارید؟
2- در صورتی که تشخيص داده شد بيمار مبتلا به ديابت نيست اما جزو افراد با خطر بالاي ابتلا به ديابت است و یا به جهت یکسری علایم و نشانه ها مشکوک به دیابت باشد، بیمار برای بررسي قند خون ارجاع می شود. اصولاً در صورتی که بیمار مبتلا به ديابت نیاز به درمان دندان پزشکی دارد؛ تعیین قند خون ناشتا و یا قند اتفاقي با گلوکو متر(دستگاه تست قند خون) در مطب برای ارزیابی وضعیت بیمار کمک کننده است.
3- یک نکته مهم که در ارزیابی بیمار تحت درمان انسولین باید به آن توجه شود؛ نوع انسولین مصرفی و زمان دریافت آن است. از آن جا که یک عامل مهم برای جلوگیری از شوک ناشي از كاهش قند خون اطمینان از مصرف وعده غذایی معمول؛ علاوه بر دریافت انسولین و ترجیحاً انجام درمان دندان پزشکی در زمانی به غیر از اوج اثر انسولین است. بنابراین حداقل دندان پزشک باید طول اثر انسولین ها و میزان و زمان دریافت انسولین بیمار را بداند. حتی در بیمارانی که داروهای خوراکی مصرف می کنند؛ ریسک ابتلا به شوک ناشي از كاهش قند خون وابسته به نوع دارو متفاوت است و نیاز مند اطلاع دندان پزشک از آن است.
دكتر آتس سا پاک فطرت
(استاديار دانشكده دندانپزشكي مشهد)
